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写明基本情况
被反诉人(本诉原告):同上
反诉请求:
事实与理由:(写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等)
证据和证据来源:
此致
人民法院
附:本反诉状副本
份
反诉人:
年 月 日
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