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文书名称、编号：
送达时间：
受送达人：
送达地点：
送达方式：
代收人：
代收原因：
与受送达人关系：
受送达人拒收原因：
见证人：
送达人：
备注：
受送达人(代收人)签章：
年 月 日
一式二份，一份附卷，一份存根。
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