反诉人(本诉被告人)：_____________________
被反诉人(本诉自诉人)：____________________
反诉请求：__________________________
事实与理由：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
______人民法院
反诉人：_________
___年__月__日
附：本反诉状副本__份。
