上诉人：姓名 ，性别 ， 年 月 日出生，民族 ，住所地 。
委托代理人：姓名 ， 律师事务所律师。
被上诉人(个人)姓名 ，性别 ， 年 月 日出生，民族 ，住所地 。
委托代理人：姓名 ， 律师事务所律师。
被上诉人(公司)：公司名称 ，住所地 。
法定代表人：姓名 ，职务 。
委托代理人：姓名 ， 律师事务所律师。
上诉人因与 一案，不服 人民法院 年 月 日( ) 民初字第 号，现提出上诉。
请求事项：
1. ;
2. 被上诉人承担本案诉讼费用。
事实和理由：
此致
北京市第 中级人民法院
附：本上诉状副本 份。
上诉人：_____________
_____年_____月_____日
