×××人民法院赔偿委员会通知书（供调查案件事实时用）

（××××）××法委赔字第××号

××××（赔偿请求人、赔偿义务机关、复议机关或有关证人姓名）：
本院赔偿委员会爱理赔偿请求人……（姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，定于××××年××月××日××时××分在……（地点）进行调查，请准时参加。
特此通知。
××××年××月××日
（院印）
（送达本通知书应使用送达回证）