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(1)经二级(含二级)以上综合性(或专科)定点医院相关专业的主治(含主治)以上职称医师填写,医保办审核盖章的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》1式2份;(2)相关病历资料(近三个月以上就医资料);(3)相关检查检验报告及出院小结(原件复印件)。不同特殊病种需要按要求提供相应检查检验报告。
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