申请人：_________________、性别______、年龄______、职业______、地址__________________、职务____________
被申请人：_________________、地址__________________
法定代表人姓名____________、职务________________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。事实及理由：_________________
此致(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
__________年________月______日
