委托单位：___________
法定代表人：___________
受委托人：______________
姓名：______________
工作单位：___________
职务：______________
职称：___________
姓名：______________
工作单位：___________
职务：______________
职称：___________
现委托上列受委托人在我单位与_______________因_____纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人__________的代理权限为：___________
代理人__________的代理权限为：___________
委托单位：___________(盖章)
法定代表人：___________(签名)
__________年__________月__________日
