原告：_________________性别 ：___ 民族 ：___ 出生_____年_____月_____日单位原籍：_________________ 现住址 ：_________________ 身份证号 ：_________________
被告：_________________ 性别 ：___ 民族 ：___ 出生_____年_____月_____日单位原籍：_________________ 现住址 ：_________________ 身份证号 ：_________________
诉讼请求
1、
2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。
事实和理由
此致
_______________人民法院
具状人人：_________________
_____年_____月_____日
