申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：________________
被申请人：_________________
公司法定代表人：_________________地址：_________________
申请要求：_________________
1.裁决被申请人支付申诉人工资__________元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实：_________________
此致
__________________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
__________年___月___日
