兹欠________________共计人民币大写__________仟__________佰__________拾__________元_______________角整小写(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于________________地点以人民币现金还清货款。
欠款人住宅地址：_____________
欠款人身份证编号：________________
欠款人签名：________________
时间：_________________年______月______日
