原告：________，性别________，________年________月________日生，________族，________市________区(县)人，现住________市________区(县)________街道(乡)________小区(村)________号。
诉讼代理人：___________，本市________律师事务所律师。
被告：________，性别________，________年________月________日生，________族，________市________区(县)人，现住________市________区(县)________街道(乡)________小区(村)________号。
请求事项:
1._______________________________________;
2._______________________________________;
3._______________________________________。
事实和理由:
_______________________________________________________________________
此致
________人民法院
具状人：__________________
________年______月______日
附:起诉状副本1份
