伤残等级鉴定申请书范文

伤残等级鉴定申请书范文

申请人：xxx性别：xx出生年月：________年____月____日民族：xxx住址：xxx

请求事项：

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：

申请人诉xx等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

xx市xx人民法院

申请人：xxx

________年____月____日