申请人：________________
被申请人：________________
申请人不服被申请人________年________月________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。
申请人称：________________________。
被申请人称：________________________。
经审查查明：________________________。
本机关认为：________________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》的规定，本机关决定：________________________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起________日内向________________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于________年________月________日前履行。)
________年________月________日
(盖章)
