申请人:_____________________________
申请人因不服被申请人_________年_________月________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:
此致
____________________________________(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附:
1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。