********医疗保险管理局：
我系***************职工，家人在外地无人照顾，因此不得不回老家*************.我于***年**月**日-***日在*******院住院*天。现申请外地就医住院医疗费用报销，恳请批准。不胜感谢！
申请人：***
20***年***月**日
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外地就医住院医疗费用报销申请
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