申诉人：_________________
申诉人因__________一案，对__________人民法院__________年_____月_____日(__________)_____字第_____号刑事判决(或裁定)，提出申诉。
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
证据和证据来源，证人姓名和住所：_________________
此致
__________人民法院
申诉人：_________________
_________年____月____日
附：_________________1.原审判决(或裁定)份;
