药品检验所检验委托书
以下由委托方填写：
检品名称
检品批号
生产单位/产地
检品数量
委托方全称
（盖章）
委托人
检验目的
中药保护□ 进口分装□
进口临床前□ 招标□ 销售□
其他：
剂 型
检验项目
有效期至
药品规格
检验时限
个工作日
包装规格
检品贮藏条件
包装材料
检验费用
检验依据
委托单位地址
邮编
联系电话
手机
传真
提供对照品
中检所对照品□
对照品
有□
工作对照品□
分析单
无□
提供的资料
委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□
药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□
其他：
报告方式
《药品检验所检验报告》□
以下由本所填写：
受理人/日期
（药检所盖章）
主检科室
中药室□
化学室□ 抗生素室□
生检生化室□
药理室□ 研究室□
分包项目
客户意向：
同意□
分包单位
不同意□
备
注
说明：1.请仔细阅读《药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书;
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效;
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
