原告：______
被告：______
诉讼请求：________________
事实与理由：_______________
证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________
此致
_______人民法院
起诉人：
年月日
附：本诉状副本_____份
《民事诉讼法》第一百二十一条 起诉状
起诉状应当记明下列事项：
（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；
（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；
（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；
（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。
法律依据：
适用简易程序审理民事案件的若干规定全文第四条
原告本人不能书写起诉状，委托他人代写起诉状确有困难的，可以口头起诉。
原告口头起诉的，人民法院应当将当事人的基本情况、联系方式、诉讼请求、事实及理由予以准确记录，将相关证据予以登记。人民法院应当将上述记录和登记的内容向原告当面宣读，原告认为无误后应当签名或者捺印。
