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行政赔偿上诉状范本
上诉人(原审被告、原告):___________________________
法定代表人:_________________________________________
委托代理人:_________________________________________
被上诉人(原审原告,被告):_________________________
上诉人因____________(案由)一案,不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决(裁定),现提起上诉。
上诉请求是:_________________________________________
上诉理由是 __________________________________________
此致
_________中级(高级)人民法院
上诉人:__________
____年____月____日