申请人姓名：________________
身份证号：________________
与患者关系：________________性别：________________住址：________________年龄：________________单位：________________联系电话：________________
申请时间：________________
医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________
有关事实：________________________________
请求理由：________________________________
具体请求：________________________________
此致
_______________卫生局
申请人：_________________
________年________月________日
