为进一步规范公安机关的行政复议行为，保证行政复议工作的顺利进行，根据行政复议法的有关规定，结合公安行政复议工作的实际情况，公安部对《关于印发公安行政法律文书格式的通知》（公通字〔１９９２〕３号）印发的公安行政复议法律文书格式进行了修订。现将修订后的公安行政复议文书格式印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、各级公安行政复议机构在办理行政复议案件过程中，要高度重视行政复议文书的制作工作，充分认识提高行政复议文书质量对保证公安机关依法办理行政复议案件，提高行政复议案件质量的重要性。在制作行政复议文书时，要严格按照统一下发的规定格式填写。对于在实际办案中需要制定的其他行政复议文书，各省、自治区、直辖市公安厅、局可自行制定。
二、公安部以前下发的法律文书中关于行政复议申请告知的有关内容与行政复议法不一致的，按照行政复议法的规定填写。
本法律文书格式自行印制。执行中有何问题，及时报部。
格式一
┌──────────┐ ┌──────────┐ ┌──────────┐
│ 提交行政复议答复 │ │ 提交行政复议答复 │ │ 提交行政复议答复 │
│ 通知书 │ │ 通知书 │ │ 通知书 │
│ 复答字〔〕第 号 │ │ 复答字〔〕第 号 │ │ 复答字〔〕第 号 │
│ │ │ │ │ │
│＿＿＿＿＿＿： │ │＿＿＿＿＿＿： │ │＿＿＿＿＿＿： │
│ ＿＿＿＿不服你＿＿│ │ ＿＿＿＿不服你＿＿│ │ ＿＿＿＿不服你＿＿│
│年＿＿月＿＿日＿＿作│复│年＿＿月＿＿日＿＿作│复│年＿＿月＿＿日＿＿作│
│出的＿＿＿＿＿，向本│答│出的＿＿＿＿＿，向本│答│出的＿＿＿＿＿，向本│
│机关申请行政复议，本│字│机关申请行政复议，本│字│机关申请行政复议，本│
│机关已于＿＿＿年＿＿│ │机关已于＿＿＿年＿＿│ │机关已于＿＿＿年＿＿│
│月＿＿日受理。现将复│ │月＿＿日受理。现将复│ │月＿＿日受理。现将复│
│议申请书副本（笔录复│ │议申请书副本（笔录复│ │议申请书副本（笔录复│
│印件）发去，请自收到│ │印件）发去，请自收到│ │印件）发去，请自收到│
│行政复议申请书副本（│ │行政复议申请书副本（│ │行政复议申请书副本（│
│笔录复印件）之日起十│年│笔录复印件）之日起十│年│笔录复印件）之日起十│
│日内，向本机关提出书│ │日内，向本机关提出书│ │日内，向本机关提出书│
│面答复，并提交当初作│号│面答复，并提交当初作│ │面答复，并提交当初作│
│出该具体行政行为的证│ │出该具体行政行为的证│号│出该具体行政行为的证│
│据、依据和其他有关材│ │据、依据和其他有关材│ │据、依据和其他有关材│
│料。 │ │料。 │ │料。 │
│承办人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│审核人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│签发人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │ │ （印章） │
└──────────┘ └──────────┘ └──────────┘
存根 随卷 送被申请人
格式二
┌─────────┐ ┌──────────┐ ┌──────────┐
│ 行政复议申请不予 │ │行政复议申请不予 │ │行政复议申请不予 │
│ 受理决定书 │ │ 受理决定书 │ │ 受理决定书 │
│ 复不受字〔〕第 号│复│复不受字〔〕第 号 │复│复不受字〔〕第 号 │
│ │不│ │不│ │
│＿＿＿＿＿： │受│＿＿＿＿＿： │受│＿＿＿＿＿： │
│ 关于＿＿＿＿＿│字│ 关于＿＿＿＿＿ │字│ 关于＿＿＿＿＿ │
│的行政复议申请，本│ │的行政复议申请，本 │ │的行政复议申请，本 │
│机关经审查认为，＿│ │机关经审查认为，＿ │ │机关经审查认为，＿ │
│＿＿＿＿＿＿＿＿＿│ │＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│＿＿＿＿＿＿＿＿，│年│＿＿＿＿＿＿＿＿， │年│＿＿＿＿＿＿＿＿， │
│根据《中华人民共和│ │根据《中华人民共和 │ │根据《中华人民共和 │
│国行政复议法》第十│号│国行政复议法》第十 │号│国行政复议法》第十 │
│七条的规定，①决定│ │七条的规定，①决定 │ │七条的规定，①决定 │
│不予受理；②应由 │ │不予受理；②应由 │ │不予受理；②应由 │
│＿＿＿＿＿＿受理。│ │＿＿＿＿＿＿受理。 │ │＿＿＿＿＿＿受理。 │
│ │ │ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│审核人＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│签发人＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ 年 月 日│ │ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │ │ （印章） │
└─────────┘ └──────────┘ └──────────┘
存根 随卷 送申请人
格式三
┌───────────────┐ ┌────────────────┐
│ 行政复议中止决定书 │ │ 行政复议中止决定书 │
│ │ │ │
│ 复中止字〔〕第 号 │ │ 复中止字〔〕第 号 │
│ │复 │ │复
│＿＿＿＿＿＿＿： │中 │ ＿＿＿＿＿＿＿： │中
│ 关于＿＿＿＿＿的行政复议申│止 │ 关于＿＿＿＿＿的行政复议申 │止
│请，本机关经审查认为，＿＿＿＿│字 │ 请，本机关经审查认为，＿＿＿＿ │字
│＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，│ │ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│根据《中华人民共和国行政复议法│ │ 根据《中华人民共和国行政复议法 │
│》第＿＿＿＿＿条的规定，现决定│年 │ 》第＿＿＿＿＿条的规定，现决定 │年
│中止对＿＿＿＿审查。 │第 │ 中止对＿＿＿＿审查。 │第
│ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │号 │ │号
│审核人＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │ │
│签发人＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │ │
│ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │
└───────────────┘ └────────────────┘
存根 随卷
续上表
┌────────────────┐ ┌───────────────┐
│ 行政复议中止决定书 │ │ 行政复议中止决定书 │
│ │ │ │
│ 复中止字〔〕第 号 │复│ 复中止字〔〕第 号 │
│ │中│ │
│ ＿＿＿＿＿＿＿： │止│＿＿＿＿＿＿＿： │
│ 关于＿＿＿＿＿的行政复议申 │字│ 关于＿＿＿＿＿的行政复议申 │
│ 请，本机关经审查认为，＿＿＿＿ │ │请，本机关经审查认为，＿＿＿＿│
│ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿， │ │＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，│
│ 根据《中华人民共和国行政复议法 │年│根据《中华人民共和国行政复议法│
│ 》第＿＿＿＿＿条的规定，现决定 │第│》第＿＿＿＿＿条的规定，现决定│
│ 中止对＿＿＿＿审查。 │ │中止对＿＿＿＿审查。 │
│ │号│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │
│ │ │ │
└────────────────┘ └───────────────┘
送申请人 被送申请人
格式四
┌───────────────┐ ┌───────────────┐
│ 行政复议终止通知书 │ │ 行政复议终止通知书 │
│ │ │ │
│复终止字〔〕第 号 │ │复终止字〔〕第 号 │
│ │复 │ │复
│＿＿＿＿＿＿＿： │终 │＿＿＿＿＿＿＿： │终
│ │止 │ │止
│ 关于撤回＿＿＿＿＿行政复议│字 │ 关于撤回＿＿＿＿＿行政复议│字
│申请的要求，本机关经审查同意撤│ │申请的要求，本机关经审查同意撤│
│回。根据《中华人民共和国行政复│ │回。根据《中华人民共和国行政复│
│议法》第二十五条的规定，行政复│年 │议法》第二十五条的规定，行政复│年
│议即予终止。 │第 │议即予终止。 │第
│ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │ │号
│审核人＿＿＿＿＿＿＿＿ │号 │ │
│签发人＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │
└───────────────┘ └───────────────┘
存根 随卷
续上表
┌───────────────┐ ┌───────────────┐
│ 行政复议终止通知书 │ │ 行政复议终止通知书 │
│ │ │ │
│复终止字〔〕第 号 │ │复终止字〔〕第 号 │
│ │复 │ │
│＿＿＿＿＿＿＿： │终 │＿＿＿＿＿＿＿： │
│ │止 │ │
│ 关于撤回＿＿＿＿＿行政复议│字 │ 关于撤回＿＿＿＿＿行政复议│
│申请的要求，本机关经审查同意撤│ │申请的要求，本机关经审查同意撤│
│回。根据《中华人民共和国行政复│ │回。根据《中华人民共和国行政复│
│议法》第二十五条的规定，行政复│年 │议法》第二十五条的规定，行政复│
│议即予终止。 │第 │议即予终止。 │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │号 │ │
│ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │
│ │ │ │
│ │ │ │
└───────────────┘ └───────────────┘
送申请人 送被申请人
格式五
┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌──────────┐
│ 行政复议申请责令 │ │ 行政复议申请责令 │ │ 行政复议申请责令 │
│ 受理通知书 │ │ 受理通知书 │ │ 受理通知书 │
│负责受字〔〕第 号│ │负责受字〔〕第 号│ │负责受字〔〕第 号 │
│ │ │ │ │ │
│＿＿＿＿＿＿： │ │＿＿＿＿＿＿： │ │＿＿＿＿＿＿： │
│ │复 │ │复│ │
│ 申请人＿＿＿于│责 │ 申请人＿＿＿于│责│ 申请人＿＿＿于 │
│＿＿＿年＿月＿日，│受 │＿＿＿年＿月＿日，│受│＿＿＿年＿月＿日， │
│以＿＿＿＿＿＿＿＿│字 │以＿＿＿＿＿＿＿＿│字│以＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│＿＿＿＿＿＿＿＿为│ │＿＿＿＿＿＿＿＿为│ │＿＿＿＿＿＿＿＿为 │
│由，向你机关申请行│ │由，向你机关申请行│ │由，向你机关申请行 │
│政复议，你机关无正│年 │政复议，你机关无正│年│政复议，你机关无正 │
│当理由不予受理。根│第 │当理由不予受理。根│第│当理由不予受理。根 │
│据《中华人民共和国│ │据《中华人民共和国│ │据《中华人民共和国 │
│行政复议法》第二十│号 │行政复议法》第二十│号│行政复议法》第二十 │
│条的规定，现责令你│ │条的规定，现责令你│ │条的规定，现责令你 │
│机关收到本通知后予│ │机关收到本通知后予│ │机关收到本通知后予 │
│以受理。 │ │以受理。 │ │以受理。 │
│ │ │ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿│ │ │ │ │
│审核人＿＿＿＿＿＿│ │ │ │ │
│签发人＿＿＿＿＿＿│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ 年 月 日│ │ 年 月 日│ │ 年 月 日 │
│ （印章）│ │ （印章）│ │ （印章） │
└─────────┘ └─────────┘ └──────────┘
存根 随卷 送被责令受理机关
格式六
┌──────────┐ ┌──────────┐ ┌───────────┐
│ 具体行政行为决定 │ │ 具体行政行为决定 │ │ 具体行政行为决定 │
│ 停止执行通知书 │ │ 停止执行通知书 │ │ 停止执行通知书 │
│ │ │ │ │ │
│ 行停字〔〕第 号│ │ 行停字〔〕第 号│ │ 行停字〔〕第 号 │
│ │ │ │ │ │
│＿＿＿＿＿＿： │ │＿＿＿＿＿＿： │ │＿＿＿＿＿＿： │
│ │复│ │复│ │
律师365
│ 申请人＿＿＿＿因│延│ 申请人＿＿＿＿因│延│ 申请人＿＿＿＿因 │
│不服你机关作出的＿＿│字│不服你机关作出的＿＿│字│不服你机关作出的＿＿ │
│＿＿＿＿＿＿，于＿＿│ │＿＿＿＿＿＿，于＿＿│ │＿＿＿＿＿＿，于＿＿ │
│年＿＿月＿＿日，向本│ │年＿＿月＿＿日，向本│ │年＿＿月＿＿日，向本 │
│机关申请行政复议，本│ │机关申请行政复议，本│ │机关申请行政复议，本机│
│机关已依法受理。在审│ │机关已依法受理。在审│ │关已依法受理。在审查中│
│查中，（需要停止执行│ │查中，（需要停止执行│ │，（需要停止执行的事由│
│的事由）＿＿＿＿＿。│ │的事由）＿＿＿＿＿。│ │）＿＿＿＿＿＿＿＿＿。│
│根据《中华人民共和国│年│根据《中华人民共和国│年│根据《中华人民共和国 │
│行政复议法》第二十一│第│行政复议法》第二十一│第│行政复议法》第二十一 │
│条规定，现决定停止执│ │条规定，现决定停止执│ │条规定，现决定停止执 │
│行。＿＿＿＿＿＿＿。│号│行。＿＿＿＿＿＿＿。│号│行。＿＿＿＿＿＿＿。 │
│ │ │ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│审核人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│签发人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │ │ （印章） │
└──────────┘ └──────────┘ └───────────┘
存根 随卷 送被申请人
格式七
┌───────────────┐ ┌───────────────┐
│ 行政复议期限延长通知书 │ │ 行政复议期限延长通知书 │
│ │ │ │
│ 复延字〔〕第 号 │ │ 复延字〔〕第 号 │
│ │复│ │复
│＿＿＿＿＿＿＿： │延│＿＿＿＿＿＿＿： │延
│ │字│ │字
│ 关于＿＿＿＿＿＿＿的行政复│ │ 关于＿＿＿＿＿＿＿的行政复│
│议申请，本机关经审查认为情况复│年│议申请，本机关经审查认为情况复│年
│杂，不能在规定期限内作出复议决│第│杂，不能在规定期限内作出复议决│第
│定。根据《中华人民共和国行政复│ │定。根据《中华人民共和国行政复│
│议法》第三十一条的规定，决定延│号│议法》第三十一条的规定，决定延│号
│长行政复议期限＿＿＿＿＿＿＿。│ │长行政复议期限＿＿＿＿＿＿＿。│
│ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿＿ │ │承办人＿＿＿＿＿＿＿ │
│审核人＿＿＿＿＿＿＿ │ │审核人＿＿＿＿＿＿＿ │
│签发人＿＿＿＿＿＿＿ │ │签发人＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │
└───────────────┘ └───────────────┘
存根 随卷
续上表
┌───────────────┐ ┌───────────────┐
│ 行政复议期限延长通知书 │ │ 行政复议期限延长通知书 │
│ │ │ │
│ 复延字〔〕第 号 │ │ 复延字〔〕第 号 │
│ │复│ │
│＿＿＿＿＿＿＿： │延│＿＿＿＿＿＿＿： │
│ │字│ │
│ 关于＿＿＿＿＿＿＿的行政复│ │ 关于＿＿＿＿＿＿＿的行政复│
│议申请，本机关经审查认为情况复│年│议申请，本机关经审查认为情况复│
│杂，不能在规定期限内作出复议决│第│杂，不能在规定期限内作出复议决│
│定。根据《中华人民共和国行政复│ │定。根据《中华人民共和国行政复│
│议法》第三十一条的规定，决定延│号│议法》第三十一条的规定，决定延│
│长行政复议期限＿＿＿＿＿＿＿。│ │长行政复议期限＿＿＿＿＿＿＿。│
│ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿＿ │ │承办人＿＿＿＿＿＿＿ │
│审核人＿＿＿＿＿＿＿ │ │审核人＿＿＿＿＿＿＿ │
│签发人＿＿＿＿＿＿＿ │ │签发人＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │
└───────────────┘ └───────────────┘
送申请人 送被申请人
格式八
┌───────────┐ ┌───────────┐ ┌────────────┐
│ 责令履行行政复议决定 │ │ 责令履行行政复议决定 │ │ 责令履行行政复议决定 │
│ 通知书 │ │ 通知书 │ │ 通知书 │
│ │ │ │ │ │
│ 复责履字〔〕第 号│ │ 复责履字〔〕第 号│ │ 复责履字〔〕第 号 │
│ │复│ │复│ │
│＿＿＿＿＿＿＿： │责│＿＿＿＿＿＿＿： │责│＿＿＿＿＿＿＿： │
│ │履│ │履│ │
│ 关于＿＿＿＿＿的行│字│ 关于＿＿＿＿＿的行│字│ 关于＿＿＿＿＿的行 │
│政复议决定，已于＿＿年│ │政复议决定，已于＿＿年│ │政复议决定，已于＿＿年 │
│＿＿月＿＿日＿＿生效，│ │＿＿月＿＿日＿＿生效，│年│＿＿月＿＿日＿＿生效， │
│你机关至今仍未履行。 │年│你机关至今仍未履行。 │第│ 机关至今仍未履行。 │
│ 根据《中华人民共和│第│ 根据《中华人民共和│ │ 根据《中华人民共和 │
│国行政复议法》第三十二│ │国行政复议法》第三十二│号│国行政复议法》第三十二 │
│条的规定，现责令你机关│号│条的规定，现责令你机关│ │条的规定，现责令你机关 │
│于＿＿年＿＿月＿＿日前│ │于＿＿年＿＿月＿＿日前│ │于＿＿年＿＿月＿＿日前 │
│履行行政复议决定。 │ │履行行政复议决定。 │ │履行行政复议决定。 │
│ │ │ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿ │ │承办人＿＿＿＿＿＿ │ │承办人＿＿＿＿＿＿ │
│审核人＿＿＿＿＿＿ │ │审核人＿＿＿＿＿＿ │ │审核人＿＿＿＿＿＿ │
│签发人＿＿＿＿＿＿ │ │签发人＿＿＿＿＿＿ │ │签发人＿＿＿＿＿＿ │
│ │ │ │ │ │
│ 年 月 日│ │ 年 月 日│ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │ │ （印章） │
└───────────┘ └───────────┘ └────────────┘
存根 随卷 送被责令履行机关
格式九
┌────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ 送达回执 │ │ 送达回执 │
│ 送字〔〕第 号 │ │ 送字〔〕第 号 │
├─────────┬──────┤ ├──────────┬──────┤
│文书名称、编号 │ │ │文书名称、编号 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│送达时间 │ │ │送达时间 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│受送达人 │ │ │受送达人 │ │
├─────────┼──────┤送├──────────┼──────┤
│送达地点 │ │字│送达地点 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│送达方式 │ │ │送达方式 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│代收人 │ │年│代收人 │ │
├─────────┼──────┤第├──────────┼──────┤
│代收原因 │ │ │代收原因 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│与受送达人关系 │ │号│与受送达人关系 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│受送达人拒收原因 │ │ │受送达人拒收原因 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│见证人 │ │ │见证人 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│送达人 │ │ │送达人 │ │
├─────────┼──────┤ ├──────────┼──────┤
│备注 │ │ │备注 │ │
└─────────┴──────┘ └──────────┴──────┘
存根 随卷
格式十
┌──────────┐ ┌──────────┐ ┌──────────┐
│规范性文件提请审查函│ │规范性文件提请审查函│ │规范性文件提请审查函│
│ │ │ │ │ │
│ 规审函字〔〕第 号│ │ 规审函字〔〕第 号│ │ 规审函字〔〕第 号│
│ │规│ │规│ │
│＿＿＿＿＿＿： │审│＿＿＿＿＿＿： │审│＿＿＿＿＿＿： │
│ │函│ │函│ │
│ 关于＿＿＿＿＿＿│字│ 关于＿＿＿＿＿＿│字│ 关于＿＿＿＿＿＿│
│＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│ │＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│ │＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│
│＿＿＿＿，我机关在审│ │＿＿＿＿，我机关在审│ │＿＿＿＿，我机关在审│
│查中认为＿＿＿＿＿＿│年│查中认为＿＿＿＿＿＿│年│查中认为＿＿＿＿＿＿│
│＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│第│＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│第│＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│
│＿＿＿＿＿＿＿＿＿。│ │＿＿＿＿＿＿＿＿＿。│ │＿＿＿＿＿＿＿＿＿。│
│ 根据《中华人民共│号│ 根据《中华人民共│号│ 根据《中华人民共│
│和国行政复议法》第＿│ │和国行政复议法》第＿│ │和国行政复议法》第＿│
│＿条的规定，现送请你│ │＿条的规定，现送请你│ │＿条的规定，现送请你│
│机关予以处理，并请＿│ │机关予以处理，并请＿│ │机关予以处理，并请＿│
│＿＿＿回复处理结果。│ │＿＿＿回复处理结果。│ │＿＿＿回复处理结果。│
│ │ │ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│审核人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│签发人＿＿＿＿＿＿ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │ │ （印章） │
└──────────┘ └──────────┘ └──────────┘
存根 随卷 送规范性文件制定机关
格式十一
行政复议申请（口头）笔录（式样）
申请人：（申请人为公民的写明姓名、性别、年龄、职业、住址；申请人为法人或者其他组织的写明名称、地址、法定代表人姓名、职务）
被申请人：（写明公安机关名称）
委托代理人：（姓名、性别、年龄、职业、住址）
复议请求：
主要事实与理由：
申请人：（签名或盖章）
代理人：（签名或盖章）
年 月 日
记录人＿＿＿＿＿＿＿＿＿
格式十二
行政复议决定书（式样）
复字〔 〕 第 号
申请人…（申请人为公民的写明姓名、性别、年龄、职业、住址；申请人为法人或其他组织的写明名称、地址、法定代表人姓名、职务）
被申请人…（写明公安机关名称、地址、法定代表人姓名、职务）
第三人…（同申请人）
申请人×××…（写明行政复议的主要请求和理由），于×年×月×日向本机关申请行政复议，本机关依法受理了该行政复议申请。
经审理查明，…（写明经行政复议认定的事实和理由）。
根据…（写明作出决定的法律依据），决定…（写明行政复议决定）。
（根据复议案件的具体情况分别填写）
（１）如不服本决定，可在接到行政复议决定书之日起×日内向人民法院提起行政诉讼。逾期不起诉又不履行政复议决定的，依法强制执行。
（２）依照××的规定，本决定为终局裁决，应于×年×月×日前履行，逾期不履行的，依法强制执行。
（在决定书尾部注明决定书的份数及发送情况。）
×年×月×日
（公安机关印章）
关于公安行政复议法律文书的说明
一、本法律文书适用于各级公安机关办理的行政复议案件，各种文书之前加印本级公安机关名称。
二、《行政复议申请不予受理决定书》分别规定了两种情况，如属于第①种情况，在“本机关经审查认为”后填写不予受理的理由，然后划掉②；如属于第②种情况，在“本机关经审查认为”后填写“不属于本机关受理”，划掉①。
三、《规范性文件提请审查函》中，如属于当事人提出对规范性文件进行审查的（《行政复议法》第２６条），在“并请”后填写“在６０日内”；如属于复议机关主动审查的（《行政复议法》第２７条），在“并请”后填写“及时”。
四、《行政复议申请（口头）笔录》和《行政复议决定书》我们制定了基本式样。关于《行政复议决定书》最后交待诉权的问题，因为《行政复议法》规定的行政复议范围与《行政诉讼法》规定的受案范围不完全一致，并不是所有可以申请行政复议的具体行政行为都可提起行政诉讼，各地可根据复议案件的具体情况分别填写：
（１）如不服本决定，可在接到行政复议决定书之日起×日内向人民法院提起行政诉讼。逾期不起诉又不履行行政复议决定的，依法强制执行。
（２）依照××的规定，本决定为终局裁决，应于×年×月×日前履行，逾期不履行的，依法强制执行。
在决定书属部注明决定书的份数及发送情况。
五、法律文书尺寸如下：
式样一、二、五、六、八、九长１８厘米，宽１４厘米；
式样三、四、七长１８厘米，宽１２厘米。
