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高X与中国XX公司保险纠纷一审民事判决书

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原告高X,女,1974年1月31日出生,汉族。

高X与中国XX公司保险纠纷一审民事判决书

委托代理人冉XX,男,1963年8月21日出生,汉族(特别授权)。

被告中国XX公司,住所地重庆市渝中区人民路173号大礼堂南XX2.3.4层,组织机构代码756XXXX4841-X。

负责人隗XX,总经理。

委托代理人雷先恩,重庆渝礼律师事务所律师。

原告高X诉被告中国XX公司(以下简称“平安XX公司”)保险合同纠纷一案,本院于2014年7月23日立案受理后,依法由审判员吴宇独任审判,适用简易程序于2014年9月2日公开开庭进行了审理。原告高X的委托代理人冉XX,被告平安XX公司委托代理人雷先恩均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告高X诉称,原告所有的东风XX于2012年12月16日在被告处购买了商业第三者责任险,并购买了不计免赔险,合同有效期从2012年12月16日至2013年12月16日。2013年9月3日12时30分,张XX驾驶该车由铜梁城区方向往马滩村方向行驶,当车行至铜大路场镇(土桥)路1附2号段时,与朱XX所骑搭乘梁XX的电动三轮摩托车相撞,造成朱XX、梁XX受伤,两车受损的交通事故。2013年10月23日重庆市铜梁县公安局交通巡逻警察大队认定该事故张XX承担全部责任。事故发生后,原告赔偿朱XX94246.79元。事后原告向被告理赔,被告按照重庆市医保标准剔除了医疗费36562.03元,并拒赔。现为维护原告的合法权益,特起诉要求被告平安XX公司赔偿原告医疗费36562.03元,并承担本案诉讼费。

被告平安XX公司辩称,根据商业第三者责任保险条款第十七条的规定,原告支出中超过医保标准的费用,被告平安XX公司不应承担理赔责任,为此应驳回原告的诉讼请求。

经审理查明,2012年12月16日原告高X作为投保人和被保险人在被告处购买了商业第三者责任险,保险限额为200000元,为不计免赔;保险期限为2012年12月17日至2013年12月16日。在机动车保险条款中商业第三者责任保险部分的第十七条规定,保险事故发生后,保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

2013年9月3日,张XX驾车由铜梁城区方向往马滩村方向行驶,当车行至铜大路杨镇(土桥)路1附2号路段时,与朱XX驾驶并搭乘梁XX的电动三轮摩托车相撞,造成朱XX、梁XX受伤,两车受损的交通事故。经重庆市铜梁县公安局交通巡逻警察大队认定,张XX的行为违反:“第四十三条第一款第一项同车道行驶的机动车,后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。有下列情形之一的,不得超车:(一)前车正在左转弯、掉头、超车的”,应承担事故全部责任。

事故发生后原告赔偿朱XX医疗费94246.79元,并据此向被告请求理赔。2014年7月16日被告出具情况说明,载明:关于三者伤员朱XX的医疗费合计94246.79元,根据重庆市医保标准剔除费用36562.03元,我司报销57684.76元,情况属实。

上述事实,有原告方提交的保险卡、保险费发票、保险单、保险条款、道路交通事故认定书、情况说明以及当事人的陈述证明,这些证据材料具有真实性、合法性、关联性,本院确认其证明力并予以采信。

本院认为,根据法律规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。保险合同中对双方权利义务的设定,系由保险公司事先单方确定,投保人在实际中未能参与规则的制定。本案中原告与被告平安XX公司签订的保险合同、投保单均系格式合同,其中商业第三者责任保险第十七条的规定系格式条款,且有加重被保险人责任之嫌,被告平安XX公司亦未能提供充分证据证明其就免责条款对投保人履行了明确告知义务,该条款应属无效。为此就超出医保范围的医疗费36562.03元,被告应予以理赔,原告的请求符合法律规定,本院依法予以支持。被告辩称保险条款有规定应予以剔除超出医保范围的医疗费的意见,本院依法不予采纳。

据此,依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条以及《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条之规定,判决如下:

被告中国XX公司于本判决生效后五日内在商业第三者责任险限额内赔偿原告高X医疗费36562.03元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费400元,减半交纳200元,由被告中国XX公司负担。被告负担之金额限于本判决发生法律效力后立即迳付原告。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提交副本,上诉于重庆市第一中级人民法院。同时,直接向该院预交上诉案件受理费,递交上诉状后上诉期满七日仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的,按自动撤回上诉处理。

审判员 吴XX

书记员 逯XX

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